Pré-transplante de células tronco para esclerose múltipla (EM) e doenças imunológicas

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Tratamentos para esclerose múltipla e doenças imunológicas

O tratamento de esclerose múltipla e de doenças imunológicas pode ser dividido em tratamento dos surtos com corticoesteróides e plasmaferese (troca de plasma), ou tratamento modificador da evolução da doença, que previne os surtos. Existem muitos medicamentos preventivos hoje em dia, entre eles os imunossupressores e os imunomoduladores.

Medicamentos depressores do sistema imunológico são usados há quase 50 anos. No caso da Esclerose Múltipla, os interferons têm ocupado a primeira linha terapêutica nos últimos anos. Muitos casos, porém, permanecem com a doença em atividade: dez anos após o início, 50% dos pacientes apresentam piora crônica e progressiva; após 15 anos são 70%, e após 25 anos são 85%.

O que é TACT – transplante autólogo de células tronco

O TACT é um tratamento imunossupressor radical, como exemplificado pela experiência de vários centros brasileiros. Neste tipo de transplante o paciente passa por uma série de procedimentos que se inicia com a aplicação da ciclofosfamida (uma medicação imunossupressora amplamente utilizada em esclerose múltipla e outras doenças imunológicas). No momento seguinte são coletadas as células tronco e, depois de um período de descanso, é realizada uma quimioterapia maciça que tem como objetivo eliminar a medula óssea, que depois é refeita com o implante de células tronco. Em 44 casos de esclerose múltipla tratados no Brasil, 9 foram a óbito. (Globo Repórter, janeiro de 2005).

Em uma palestra recente Brasil, o prof. Athanasios Fassas, membro do European Bone Marrow and Stem Cell Transplantation Group, relatou que em 210 pacientes com esclerose múltipla tratados com TACT até 2003, a mortalidade foi 8% e a morbidade grave foi 59%. Morbidade grave é permanecer no hospital com alto grau de sofrimento. Mais de 50% dos sobreviventes atingem remissões prolongadas. O paciente ideal para se submeter ao TACT deve estar em bom estado geral, com incapacidade leve a moderada, e deve ter grande risco de deterioração rápida e irreversível da esclerose múltipla.

O que é o pré-transplante de células tronco

Como resultado do estudo aprofundado sobre as células tronco, a medicina desenvolveu o transplante autólogo de células tronco e aplicou este procedimento para tratamento de doenças imunológicas.

Inicialmente este tipo de transplante foi aplicado ao lupus eritematoso sistêmico, que apresentava resistência a outros tipos de terapia. E foram notados casos em que os pacientes apresentavam diminuição da atividade da esclerose múltipla na fase inicial do transplante, após a ciclofosfamida e antes da realização da quimioterapia maciça.

Baseados nestes casos é que se desenvolveu o pré-transplante para esclerose múltipla e outras doenças imunológicas. O paciente passa apenas pela fase inicial do transplante autólogo de célula tronco, chamada mobilização pré-transplante, o que implica em fazer a aplicação de ciclofosfamida para que haja uma dormência da medula por um curto espaço de tempo, objetivando uma longa remissão da doença através de um tratamento menos arriscado.

Hoje, com o conhecimento acumulado pelas várias experiências realizadas, no Hospital Nossa Senhora das Graças e Santa Cruz, a equipe do Dr. Paulo RM de Bittencourt realiza o pré-transplante em ambiente ambulatorial, na própria clínica Unineuro.

Quem pode fazer o tratamento

Este tratamento é voltado para pacientes portadores de esclerose múltipla e outras doenças imunológicas como lupus, artrite reumatóide, espondilite, dermatomiosite, miastenia gravis, polineuropatia crônica, mononeuropatias múltiplas e inúmeras outras de doenças raras, todas com um mecanismo imunológico de produção da doença.

Para realizar o pré-transplante o paciente terá que passar por uma análise médica e uma série de exames, tudo isso para verificar a situação do seu corpo, se tem condições favoráveis à realização do tratamento e quais os cuidados que a equipe deverá ter durante o pré-transplante.

Depois do pré-transplante

Realizado o pré-transplante o paciente terá que fazer consultas e exames de acompanhamento periodicamente, assim será possível saber as conquistas de cada paciente e tomar as medidas preventivas, quando necessário, para manter os resultados obtidos e diminuir a chance de volta da atividade da doença.

Resultados conquistados com o pré-transplante

A prática do pré-transplante tem trazido a muitos pacientes a esperança e a possibilidade real de viver bem, de ter uma vida saudável através de simplesmente não haver avanço da doença, como também na recuperação de algumas lesões.

A chance de uma remissão longa da doença tem se mostrado muito possível. Esta se comprova pelos resultados obtidos no grupo de 50 pacientes portadores de esclerose múltipla e esclerose lateral amiotrófica, que recebeu o tratamento com o Dr Paulo RM de Bittencourt.

Dentre os 50 pacientes destacamos alguns casos especiais:

Uma paciente atualmente com 51 anos de idade está em remissão definitiva 8 anos após receber uma dose elevada de ciclofosfamida, pouco menor que a utilizada na fase de mobilização do TACT (ver Bittencourt e Gomes da Silva, Acta Neurológica Scandinavica, março de 2005).

Outra paciente, de 30 anos, recebeu a dose completa e colheu células tronco em janeiro de 2005. Não ocorreram complicações graves, e a paciente está sem sintomas e sem qualquer medicação. Nestes dois casos, o oncologista responsável pelo atendimento com Dr Paulo RM de Bittencourt foi o Dr Valdir Furtado.

Em 2007 uma paciente, portadora de esclerose múltipla há mais de 23 anos, realizou o pré-transplante na Unineuro. Atualmente, ela se encontra com a doença estagnada e surpreendentemente algumas lesões anteriormente registradas em ressonância, agora se encontram desaparecidas.

Qual é a posição atual do pré-transplante?

Devido aos resultados otimistas do uso da ciclofosfamida na fase de mobilização pré-transplante, o mesmo tratamento pode ser utilizado no tratamento de várias doenças imunológicas, incluindo polineuropatia crônica inflamatória desmielinizante e miastenia gravis, e é geralmente bem tolerado. Estes resultados são reforçados pela demonstração em modelos animais de que a ciclofosfamida em doses elevadas é imunoablativa, sem ser mieloablativa. Neutropenia, infecção, menopausa precoce, perda dos cabelos, flebite e cistite hemorrágica podem ocorrer. Não foram localizados relatos de nenhum óbito ou complicação grave na fase de mobilização de nenhum dos mais de 700 pacientes submetidos a TACT relatados na literatura internacional, ou nos casos publicados até dezembro de 2008 pacientes com outras doenças neurológicas já submetidos a este tratamento.

Doses elevadas de ciclofosfamida podem levar a remissões prolongadas, aparentemente definitivas, em pacientes com esclerose múltipla e doenças imunológicas. Uma estimativa é que 50% dos pacientes de EM terão remissões de mais de 5 anos, o que tornaria este, o mais eficaz, menos tóxico e mais econômico de todos os tratamentos disponíveis atualmente para EM e para as doenças imunológicas graves.

A literatura tem ampla evidência de que a segurança é grande. Com os devidos cuidados na seleção de pacientes, em bom ambiente de cuidado técnico hospitalar, a mortalidade em esclerose múltipla deve ser zero. Em pacientes com outras doenças a mortalidade dependerá do estado geral. O bom prognóstico em esclerose múltipla é devido ao fato que estes pacientes estão via de regra em excelente saúde geral, pois sua doença é restrita ao sistema nervoso central. Pacientes com doenças como lupus eritematoso sistêmico podem ter complicações renais, cardíacas e pulmonares. Porém este sempre será um tratamento imcomparavelmente menos perigoso que o TACT. Como o pré-transplante permite a coleta de células tronco, é possível que os pacientes que não tenham uma remissão prolongada possam vir a completar o TACT. Porém, este é um procedimento que implica em alto custo, ampla morbidade, quase 10% de mortalidade no exterior e quase 20% de mortalidade no Brasil (Globo Repórter, janeiro de 2005).

Esta posição sobre a terapêutica de doenças imunológicas está sendo alterada radicalmente em 2007 e 2008, pelo aparecimento dos anticorpos monoclonais, os chamados MABs. Outros artigos no site explicarão aos poucos o que são anticorpos monoclonais e seu uso neste mesmo grupo de doenças.

Texto revisado por Denise Furman em 15 de maio de 2008.

Prof. Dr. Paulo RM de Bittencourt, PhD